‘Maaltijdvervangers kunnen wél zinvol zijn’

Dr. Kirsten Berk (diëtist en postdoc onderzoeker op de afdeling Diëtetiek van het Erasmus MC) las op Nieuws voor Leeftstijlcoaches  dat maaltijdvervangers niet de oplossing zouden zijn bij overgewicht en reageert daarop in deze rubriek “De Praktijk”. In haar onderzoeken gebruikt ze juist maaltijdvervangers, als succesvolle start van een gewichtsreducerende behandeling.

Goed resultaat

Ik heb zelf jarenlang onderzoek gedaan naar de effecten van een “very low-calorie diet” (VLCD) met maaltijdvervangers bij mensen met type 2 diabetes en overgewicht, en ben op dit onderwerp gepromoveerd. Ik ben het eens met wat prof. Van Rossum en dr. van der Voorn in het Nederlands tijdschrift voor geneeskunde schrijven waar het gaat om hun kritiek op de DROPLET–studie, een Britse studie. Daarin kreeg de interventiegroep maaltijdvervangers plus gedragstherapie en de controlegroep alleen begeleiding door een praktijkverpleegkundige. De “usual care” groep kreeg inderdaad een wel erg minieme behandeling en de interventiegroep kreeg daardoor niet alleen een ander dieet, maar ook veel meer aandacht. Desondanks is het bereikte resultaat van gemiddeld 10 kg gewichtsverlies na 1 jaar erg bemoedigend. Iedere diëtist zal beamen dat een dergelijk behandeleffect goed te noemen is.

Combineren

In de conclusie van het stuk in het NTvG schrijven mijn collega’s dan ook: ‘We kunnen vaststellen dat de maaltijdsvervangingskuur nog niet de heilige graal is voor langdurig gewichtsverlies, maar dat deze gecombineerd met gedragstherapie na een follow-upduur van een jaar gunstige effecten op het lichaamsgewicht lijkt te hebben.’ Jammer dat deze genuanceerde conclusie, die terecht is, niet overgenomen is op Nieuws voor Leefstijlcoaches.

Afbouwen

In mijn eigen studie wordt een VLCD na 2 maanden langzaam afgebouwd naar een voeding volgens de Richtlijnen goede voeding. De ruim 150 deelnemers met obesitas en type 2 diabetes waren na 2 jaar nog 5 procent van hun gewicht kwijt, gebruikten 1/3 minder insuline en hadden een betere kwaliteit van leven. Blijkbaar kan een VLCD werken bij obese mensen met en zonder type 2 diabetes.

Diabetes

Mensen met type 2 diabetes zitten in een vicieuze cirkel van insulineresistentie, ophogen van antidiabetica en aankomen in gewicht. Die cirkel moet doorbroken worden en dat kan door een kortdurend VLCD (minimaal 8 weken). Dit kan leiden tot normalisatie van de insulinegevoeligheid en bètacelfunctie en door de vermindering van vet in de lever en pancreas.

Motivatie

De toegevoegde waarde van een VLCD is dat mensen in een relatief korte periode veel gewicht verliezen en hun medicatie kunnen afbouwen, wat enorm motiverend werkt. En deze gemotiveerde patiënt staat vervolgens open voor al je adviezen voor een gezond dieet op langere termijn. Daarnaast is mijn ervaring dat mensen houvast zoeken en het erg fijn en makkelijk vinden om een duidelijk ”stappenplan” te hebben, waarbij het VLCD langzaam wordt afgebouwd en een duurzaam, gebalanceerd eetpatroon wordt opgebouwd.

Geen heilige graal

Er is geen heilige graal als het gaat om gewichts-reducerende diëten. De punten van kritiek die genoemd worden, zijn namelijk universeel voor alle diëten om gewicht te verliezen: natuurlijk moet er aandacht zijn voor verandering van eetpatroon op lange termijn, waarbij ook langdurige begeleiding noodzakelijk is. Natuurlijk moet het gecombineerd worden met gedragstherapie en beweging. Het verlies van spiermassa tijdens een dieet is namelijk wél geassocieerd met meer terugval in gewicht, wat beweging tijdens elke vorm van afvallen enorm belangrijk maakt. Ook de beschreven verandering in hormoonhuishouding, die gedeeltelijk verantwoordelijk is voor het weer toenemen van gewicht, is niet uniek voor een VLCD. In 2 mooie gerandomiseerde studies gepubliceerd in de Lanceten Obesity, werden obese mensen zonder diabetes ingedeeld in een groep die een VLCD volgde en een groep die een LCD (1200 kcal/dag) volgde. De deelnemers vielen evenveel af in de dieetfase (die langer duurde bij een LCD), en vielen net zoveel terug in gewicht tijdens de follow-up van respectievelijk 33 maanden en 9 maanden. Problemen met het behouden van gewichtsverlies zijn dus niet afhankelijk van de snelheid van afvallen of het energie-deficit.

Initieel gewichtsverlies

Juist een groot initieel gewichtsverlies is belangrijk voor het bereiken van remissie van diabetes en het verminderen van cardiovasculair risico. Dat er geen lange termijn studies zijn gedaan naar VLCD’s of dat die geen lange termijn voordelen zouden hebben, is onjuist. Mijn studies zijn een voorbeeld, maar ook de grote Look ahead trail onder ruim 5.000 mensen met diabetes type 2 en overgewicht. Hierin werd een intensieve gecombineerde leefstijlinterventie vergeleken met de gebruikelijke diabeteszorg. In de interventiegroep werd gestart met 2 maaltijdvervangers per dag voor de duur van 20 weken, met uiteraard een stappenplan om terug te keren naar een energiebeperkte voeding volgens de richtlijnen. Daarnaast kregen deze mensen een gecombineerde interventie met gedragstherapie en beweging. Na bijna 10 jaar was de interventiegroep nog steeds 6 procent gewicht kwijt, in vergelijking met 3,5 procent in de controlegroep. Dit verschil leidde onder andere tot minder diabetes, minder slaapapneu, minder medicatie en meer kwaliteit van leven. En in de groep die meer dan 10 procent gewichtsverlies had in het eerste jaar, leidde de interventie (in een post-hoc analyse) tot 21 procent reductie in hart- en vaatziekten. Effect op harde eindpunten! Alleen een mediterraan dieet heeft ook bewezen effecten op harde eindpunten (zoals de Predimed trial), iets wat het koolhydraatbeperkt dieet nog maar moet zien waar te maken.

DiRECT trial

Ook in de DiRECT trial onder bijna 300 mensen met net gediagnostiseerde type 2 diabetes en overgewicht werd een VLCD-interventie vergeleken met gebruikelijke zorg. Na 2 jaar bleek nog steeds bij 36 procent van de mensen de diabetes in remissie te zijn, in vergelijking met 3 procent in de controlegroep. Reden kan zijn dat de interventiegroep 5,4 kilo meer was afgevallen.

Combinatie

Al deze studies vergeleken een gecombineerde leefstijlinterventie, waarin een VLCD gecombineerd werd met gedragstherapie en beweging, met gebruikelijke zorg. Uiteraard weet je dan nog steeds niet welk element van deze therapie het meest heeft bijgedragen, zoals ook gezegd wordt in de bijdrage in het NTvG over de DROPLET-studie. In mijn gerandomiseerde studie onder mensen met type 2 diabetes heb ik echter laten zien dat een VLCD zonder cognitieve gedragstherapie net zo effectief is als een VLCD mét deze therapie, wat zou suggereren dat het dieet zelf op langere termijn (2 jaar) effectief is. In een meta-analyse waarin alleen gedragstherapie vergeleken werd met VLCD plus gedragstherapie werd ook gezien dat de combinatie leidde tot meer gewichtsverlies na 2 jaar follow-up.

Samenvatting

Er is inderdaad geen heilige graal. Meerdere diëten zijn effectief in het verlagen van gewicht en verminderen van cardiovasculair risico op langere termijn. Voor al deze diëten geldt dat aandacht voor een duurzame verandering in het voedingspatroon met langdurige begeleiding, in combinatie met gedrags- en bewegingstherapie het meest effectief is. Het uitsluiten van bepaalde diëten op grond van ongefundeerde argumenten komt onze patiënten niet te goede!

 

Bron: nieuws voor diëtisten.